見学申し込み用紙(FAXで返送してください。お電話でも受け付けております)
TEL 0146-22-5612 FAX 0146-22-4707
E-mail welcome@urakawa-bethel.or.jp 担当 オリエンテーションチーム
 

見学希望日 □  月  日〜  月  日  日間(見学時間  日  時〜  日  時まで)
到着日・到着時間   月  日  時到着   月  日  時見学開始
氏名(代表者名)
住所

必ず連絡のつく番号
□自宅 □職場
TEL             FAX             
貴方の所属する団体・事業所名・
施設名・学校名等
(具体的に)
職種(Dr、教員、当事者等できるだけ
詳しく書いてください。)
(具体的に)
同行者名及び職種
5名以上の団体は人数明記
べてるは何で知りましたか? 新聞 □雑誌 □べてるの本(          ) □TVを見て
講演会に参加して(      ) □知人の紹介
その他(              )
見学の理由
見学・体験したい事項、場所
移動手段 □自家用車 □レンタカー □道南バス □JR
宿泊 宿泊先(          )
見学料支払いについて
お一人様2000円
(特別メニューの研修は
別途ご相談ください)
当日の支払いとなります。
振込みをご利用される方はお電話下さい。
・現金の方はグループの代表者が全員の分をまとめて下さい。

領収書 □必要 □必要ない
宛名(                 )

の所は必ず〆チェックして下さい。