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| どんぐりの会入会申込書 |
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| どんぐりの会にご入会ご希望の団体または個人の方は、この入会申込書に必要事項をご記入のうえ、事務局宛にFAXまたは郵送でお送り下さい。 |
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| 年会費は、指定口座にお振込をお願い致します。 |
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| 〒057-0024 北海道浦河郡浦河町築地3-5-21 どんぐりの会事務局 |
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| TEL/FAX ： 0146-22-9929 |
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| 銀行口座 ： 日高信用金庫 本店 普通 0244042 |
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| どんぐりの会 代表 早坂 潔 |
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| ■会員区分 |
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| 会員区分 |
○印記入 |
年会費 |
会費口数 |
合計金額 |
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申込日 |
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年会費振込日 |
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| 賛助会員 |
個人 |
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一口 3000 |
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平成 年 |
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平成 年 |
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| 寄付金 |
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月 日 |
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月
日 |
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| ■会員情報 |
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| ふりがな |
所属・職業 |
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| 氏名 |
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| ふりがな |
〒 |
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| 住所 |
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| 生年月日 |
M・T・S・H |
年 月 日 |
年齢 |
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歳 |
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| TEL |
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FAX |
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| E-mail |
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@ |
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| ■団体情報 |
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| ふりがな |
ふりがな |
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| 団体名称 |
代表者名 |
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| ふりがな |
〒 |
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| 住所 |
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| TEL |
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FAX |
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| ふりがな |
部署・役職 |
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| 担当者氏名 |
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| ふりがな |
〒 |
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| 連絡先住所 |
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| TEL |
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FAX |
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| E-mail |
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@ |
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